第一条：根据《西藏自治区农牧区医疗管理暂行办法》（以下简称《办法》），制定本实施细则。
　　第二条：农牧区医疗制度是以政府为主导、个人自愿参加、政府、集体和个人多方筹资、家庭账户、大病统筹和医疗救助相结合的农牧民医疗保障制度。目的是减轻农牧民医药费用负担，保护农牧民群众身体健康，防止农牧民因病致贫、返贫，促进农牧区经济社会协调发展。
　　第三条：农牧区医疗制度，坚持政府支持、个人自愿投入、保障适度、科学管理、民主监督、持续发展的原则。
　　第四条：农牧区医疗制度补偿，坚持以收定支、收支平衡和以大额住院医疗费用补偿为主，兼顾小额门诊费用补偿为辅，风险共担、互助共济的原则。
　　第五条：农牧区医疗制度对具有农业常住户口的农牧区五保户和无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养（扶养）人的特困户、残疾人和未成年人或因患大病个人负担医药费用过高，影响家庭基本生活的人员实行救助。
　　第六条：各级人民政府要加强对农牧区医疗制度的监督管理和领导。把建立和完善以免费医疗为基础的农牧区医疗制度纳入当地国民经济和社会发展规划，把建立农牧区医疗制度作为社会保障体系的重要内容，认真组织实施。
　　第二章 组织与管理
　　第七条：农牧区医疗制度以县、乡（镇）为单位进行统筹，县医管办统一管理。
　　第八条：昌都地区成立由卫生、财政、人事、民政、农牧、审计、监察、发改委、物价、劳动保障、扶贫、宣传、广播电视、教育、妇联、民族宗教、食品药品监督、人口和计划生育等部门组成的农牧区医疗协调领导小组，负责组织、检查、指导、协调农牧区医疗工作。地区卫生行政主管部门设立农牧区医疗协调领导小组办公室。配备专职人员，负责管理农牧区医疗工作。
　　第九条：县、乡（镇）人民政府及村民委员会应当成立医疗管理委员会或村医疗管理小组（以下简称医管会和医管组），下设办公室或办事员。县医管会由政府领导负责，卫生、财政、人事、民政、审计、监察、发改委、劳动保障、扶贫、宣传、教育、妇联、民族宗教、计划生育等部门和各乡（镇）医管会主任及群众推选代表组成。县农牧区医疗管理办公室设在县卫生局，配备专职人员3-5名，乡（镇）医管办配备专（兼）职人员至少2人，负责管理农牧区医疗日常工作。工作人员由同级政府调剂解决，医管办人员经费和工作经费列入同级财政预算，不得从医疗基金中提取。村医管组由村委会主任任组长，由村卫生室乡村医生及群众代表若干名组成。
　　县医管会办公室的职责
　　（一）根据本《细则》制定工作方案和各项规章制度；
　　（二）组织实施日常卫生宣传、发动工作；
　　（三）管理县医疗大病统筹和医疗风险基金；
　　（四）核发医疗证件；
　　（五）培训农牧区医疗制度管理人员；
　　（六）制定规章制度和管理规定；
　　（七）严格执行农牧区医疗基金管理办法和基金财务核算制度；
　　（八）审批医疗转诊、审核报销医疗费用；
　　（九）监督检查医疗卫生机构的服务行为和执行农牧区医疗管理规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、报销程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为；
　　（十）协调解决实施工作中的具体问题；
　　（十一）及时向社会公布医疗基金的收支和使用以及其它工作情况；
　　（十二）监督、检查和评估各乡（镇）医管会及其办公室的工作；
　　（十三）定期向医管会汇报农牧区医疗制度运行情况；
　　（十四）按时收集、整理、统计、分析和上报相关信息；
　　乡（镇）医管会办公室的职责
　　（一）组织实施县医管办制定的工作方案和各项规章制度；
　　（二）组织宣传、动员本乡（镇）农牧民参加医疗筹资，并负责登记注册和发证工作；
　　（三）负责收集农牧民个人筹资费用，并按时上交县医管会办公室；
　　（四）管理家庭医疗账户基金、并建立健全相关台账；
　　（五）按规定收集、审核、汇总、上报门诊补偿费用和药品使用情况；
　　（六）及时向社会公布家庭基金的收支及其它工作情况；
　　第三章 医疗对象的权利和义务
　　第十条 农牧区医疗制度适用对象为户口在本地的农牧民、享受免费医疗的城镇居民以及所辖寺庙在编的区内僧尼。
第十一条 本地区农牧业人口以家庭为单位进行统计，并由乡（镇）医管会逐人逐户登记注册，核准上报县医管办核发《家庭医疗账户本》。有下列情况之一的应从当年该户应参加筹资人员中剔除：
　　（一）已出嫁并将户口迁出的或嫁入但户口未迁入的；
　　（二）区外打工三年以上或常住区外的；
　　（三）入伍、招生户籍发生变化的；
　　（四）已死亡的；
未登记的人员（如婴幼儿、僧尼）应按政策规定及当地实际情况进行登记注册。
　　第十二条 适用对象的权利
　　（一）有权享受国家免费医疗经费；
　　（二）有权享受基本的医疗保健服务，并享有规定的医疗费用报销的权利；
　　（三）有权向各级医管组织提出意见和建议；
　　（四）对农牧区医疗基金管理使用情况进行监督，并对违反有关规定的行为进行检举。
　　第十三条 适用对象的义务
　　（一）遵守农牧区医疗管理章程及各项规章制度；
　　（二）按规定标准、时限，以户为单位自愿一次性足额交纳个人筹资费用；
　　（三）自觉宣传农牧区医疗政策；
　　（四）积极配合医疗卫生机构做好防疫防病工作；
　　第四章 资金的筹集与管理
　　第十四条 农牧区医疗制度实行政府为主、个人交费、集体扶持和社会多渠道支持相结合的筹资机制。
医疗基金的来源：
　　（一）国家财政安排的免费医疗专项经费和新型农村合作医疗补助经费（国家配套人均65元，新型农村合作医疗补助人均20元）；
　　（二）自治区、地区、县政府财政安排的免费医疗专项经费（自治区配套人均10元，地区配套人均3元，县级配套人均2元）；
　　（三）农牧民个人每年自愿交纳的筹资（标准不低于10元）；
　　（四）县民政行政主管部门为符合医疗救助条件的农牧民代交的个人筹资；
　　（五）企事业单位、社会团体和个人的捐助；
　　（六）其他来源（如农牧区医疗基金产生的利息）。
　　第十五条 参加医疗筹资的人员，因婚嫁、死亡、入伍、招干、招工或招生等户籍发生变化的，其个人当年筹资不予退补，由其家庭成员继续使用。
　　新增家庭或家庭人口以每年的6月30日为界，之前参加的交纳全费，之后参加的交纳半费。
基金分配
　　第十六条 农牧区医疗基金分为家庭账户基金、大病统筹
基金、医疗风险基金和医疗救助基金四类。对交纳个人筹资的农牧民，从该户国家和各级政府安排的免费医疗等专项经费、个人筹资经费总额中按比例进行划分，如个人筹资超出筹资标准的部分，划入其家庭账户中；对未参加个人筹资的农牧民，从该户国家和各级政府安排的免费医疗等专项经费中按比例进行划分。其比例及用途：
　　（一）家庭账户基金（50%）。主要用于农牧民门诊医疗和健康体检费用的补偿，也可用于住院报销自付部分的核销。
　　（二）大病统筹基金（43%）。主要用于农牧民住院医疗费用的补偿。
　　（三）医疗救助基金（5%）。由县民政行政主管部门按照有关规定管理和使用。
　　（四）医疗风险基金（2%）。主要用于弥补大病统筹基金因当年大病人数异常增多，导致非正常超支时的应急资金。风险基金可将上一年大病统筹节余资金作为本年度的医疗风险基金进行储备，待风险基金达到年均农牧区医疗基金总额的10%左右后可不再继续提取。医疗风险基金由各县建立，动用风险基金，由县医管会提出书面申请，报地区农牧区医疗管理协调领导小组审批。
　　第十七条 农牧区医疗制度是以县为单位进行统筹，县医管办统一管理。其家庭账户基金、大病统筹和医疗风险基金由县医管会办公室进行管理；医疗救助基金由县医管办按比例核拨到县民政行政主管部门医疗救助专用账户中，由民政行政主管部门进行管理。
　　第六章 医疗费用补偿
　　第十八条 医疗费用补偿是指农牧民在各级医疗机构就医后按规定比例免收、核销或报销医疗费用。
　　第十九条 医疗费用补偿应当坚持公开、公平、公正、及时、方便的原则。
　　第二十条 对交纳个人筹资的农牧民，在各级医疗机构就医报销补偿的比例及具体结算办法按以下规定执行：
　　（一）在乡（镇）医疗机构和村卫生室就医所发生的门诊费用，凭《家庭医疗账户本》在其家庭账户基金中核销；在乡（镇）医疗机构就医所发生的住院费用免收85%。
　　（二）在县级医疗机构就医发生的医疗费用，其门诊费用凭《家庭医疗账户本》在家庭账户基金中核销；住院费用凭《家庭医疗账户本》、入院、出院证明和医疗费用有效票据，在大病统筹基金中报销80%。
　　（三）在地区及自治区、区外定点医疗机构就医发生的医疗费用，其门诊费用凭《家庭医疗账户本》在家庭账户基金中核销；住院费用凭《家庭医疗账户本》、县（乡）医疗机构转诊转院证明、入院、出院和医疗费用有效票据，在大病统筹基金中报销70%。
　　（四）根据《西藏自治区农牧区特困群众医疗救助暂行办法》和《昌都地区民政局〈关于转发西藏自治区农牧区特困群众医疗救助暂行办法通知〉的通知》（昌地民发[2005] 54号），对符合医疗救助的农牧区五保户和特困群众，凭《家庭医疗账户本》除按上述　　（一）、（二）、（三）项办理外，其它个人自付部分由当地民政行政主管部门给予救助。
　　第二十一条 对未交纳个人筹资的农牧民，在各级医疗机构就医报销补偿的比例及具体结算办法按以下规定执行：
　　（一）在乡（镇）医疗机构和村卫生室就医所发生的门诊费用，凭《家庭医疗账户本》在其家庭账户基金中核销；在乡（镇）医疗机构就医所发生的住院费用，免收65%。
　　（二）在县级医疗机构就医发生的医疗费用，其门诊费用凭《家庭医疗账户本》在家庭账户基金中核销；住院费用凭《家庭医疗账户本》、入院、出院证明和医疗费用有效票据，在大病统筹基金中报销60%。
　　（三）在地区及自治区、区外定点医疗机构就医发生的医疗费用，其门诊费用凭《家庭医疗账户本》在家庭账户基金中核销；住院费用凭《家庭医疗账户本》、县医疗机构转诊转院证明、入院、出院和医疗费用有效票据，在大病统筹基金中报销50%。
　　第二十二条 报销补偿的限额，对交纳个人筹资的农牧民医疗补偿，每人每年累计报销不超过8000元；对未交纳个人筹资的农牧民医疗补偿，每人每年累计报销不超过6000元。对交纳个人筹资的农牧民因患大病、重病发生大额医疗费用或住院医疗费用超过报销封顶线的，县医管会应根据患者家庭的经济情况，经集体研究后，可从医疗救助基金中给予一定数额的再补偿。
　　第二十三条 具有本地农业户口的农牧民孕产妇在各级医疗机构住院分娩发生的医疗费用，凭《家庭医疗账户本》、县医疗机构转诊转院证明和医疗费用有效票据，根据自治区卫生行政主管部门制定的限价标准，在大病统筹基金中给予100%报销。
实行农牧民孕产妇住院分娩奖励政策。凡农牧民孕产妇在各级医疗机构住院分娩的，一次性奖励孕产妇30元，奖励护送者20元。奖励经费由县医管办在大病统筹基金中支出。原由国家儿基会项目提供的奖励农牧民孕产妇住院分娩30元的规定同时废止。
　　第二十四条 对农牧民在校中、小学生，可从其家庭账户本人基金中每人每年提取50%由县医管办核拨到学生所在地的学校统一管理，用于在校学生门诊医疗费用的支付。其学生住院费用凭《家庭医疗账户本》、转院、入院、出院证明和医疗费用有效票据，在县医管办大病统筹基金中按规定报销。
　　第二十五条 本地区内寺庙僧尼，按照属地管理的原则，属于寺庙在编或本地区农业户口迁入寺庙统一管理的，可参加寺庙所在地的农牧区医疗制度，由寺庙管理委员会上报在编或迁入僧尼名单到县民宗部门核准后，由县医管办核发《家庭医疗账户本》。其免费医疗专项经费由寺庙所在地的县医管办向上一级有关部门申请划转并管理使用，所发生的医疗费用，凭《家庭医疗账户本》和医疗费用有效票据，到寺庙所在地的县医管办按规定比例报销。
　　第二十六条 跨地区、县流动的本地农牧民工，在异地医疗机构就医所发生的医疗费用，其门诊费用凭《家庭医疗账户本》和医疗费用有效票据，在其户籍所在地的乡（镇）医管办进行核销；住院费用凭《家庭医疗账户本》、入院、出院证明和医疗费用有效票据以及乡（镇）政府的证明，给予报销。
　　第二十七条 农牧民家庭账户基金当年有节余的，结转下年继续使用。农牧民家庭账户基金使用完的，在各级医疗机构就医所发生的门诊费用，由个人自理；住院费用按规定比例给予报销。
　　第二十八条 县、乡（镇）医管会办公室应严格执行本细则报销补偿的规定，对各种单据和凭证严格审核把关，及时办理有关医药费用报销的事项，报销补偿的方式应当方便农牧民,简化手续和程序,杜绝人情报销和弄虚作假等行为。
　　第二十九条 医疗费用不予报销补偿的范围：
　　（一）挂号费、出诊费、病历工本费等；
　　（二）酗酒、自杀、自残、斗殴、吸毒、交通肇事、医疗事故、违法犯罪等发生的医疗费用；
　　（三）矫形、美容、镶牙、眼镜、助听器、安装假肢及其他保健用品的费用；
　　（四）自购药品、营养保健品的费用、血液及血液制品（除孕产妇抢救使用外）、一次性医用卫生材料费用；
　　（五）征兵、招工、入学体检费、未经批准转诊转院在地区或地级以上医疗机构检查治疗的医疗费以及就诊交通费（运送孕产妇住院分娩和抢救的除外）；
　　（六）在异地务工、上学等流动人员无有关证明，发生的医疗费用（急、危重病情除外）；
　　（七）陪护费、护理费、水、电费、家庭化病房费、膳食费（含药膳）。
　　（八）社会医疗机构就诊所发生的一切费用。
医疗服务与财务管理
　　第三十条 医疗服务管理
　　（一）县、乡（镇）医疗机构和村卫生室（乡村医生），是为农牧民提供医疗保健服务的主体，应当向农牧民提供就近、及时、方便、优质、廉价的医疗保健服务。
　　（二）医管办人员要有明确的职责分工和工作制度，要热心事业，秉公办事，并有一定的专业知识和工作能力，要主动接受群众监督。
　　（三）医疗机构和医务人员应当严格遵守医疗职业道德，执行医疗技术操作规程、各项规章制度及医疗收费标准，并做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，看病有登记、住院有记录、取药有处方、收费有票据，规范医疗行为。
　　（四）县、乡（镇）医疗机构要建立下乡巡回医疗保健服务制度，应实行全日应诊制，以方便群众就医。县卫生行政主管部门要组织医疗机构为农牧民定期开展常规性体检，加强对慢性病的管理，并在乡（镇）医疗机构逐步建立家庭健康档案。
　　（五）乡（镇）、县及以上医疗机构要认真执行转诊转院制度。转诊转院应具备以下条件：
　　1、病情危重或疑难病例、诊断不明、治疗无效，确需到上一级医疗机构做进一步检查和治疗的；
　　2、经县、乡（镇）医管会办公室审核同意的；
对于特殊情况急需转诊转院治疗而又不能及时取得审核同意的，县医管办可以事后予以审核。
　　（六）报销程序应当坚持及时、方便、优质的服务原则。不得无故拖延、拒绝。
　　第三十一条 农牧区医疗药品的使用应按照《西藏自治区农牧区医疗制度基本用药品种目录》执行。由县医管办定期分发给各乡（镇）卫生院、村卫生室。核算药品价格时严格按照自治区物价局藏价管字[1999]65号文件规定即：西药加价15%，中藏药加价30%。坚持执行农牧区医疗用药100%纳入地区统一集中招标采购和中标商集中配送制度。县医管会要加强农牧区医疗药品使用、储藏等各个环节的监督管理，确保农牧民用药安全、有效。
　　第三十二条 县、乡（镇）、村卫生机构应当建立严格的药品出、入账目，做到“数量统计，金额控制，实报实销”，防止盲目采购，严防积压浪费。
　　第三十三条 财务管理
　　（一）农牧区医疗基金纳入各级财政预、决算，对各类基金必须在国有农业银行分别开设财政专户，实行专户储存、专项管理、专款专用、专人负责（任何单位和个人不得贪污、挤占、挪用和截留基金）。基金使用需由县医管办主任审批后方可支付，做到专款专用。
　　（二）根据自治区财政行政部门制定的农牧区医疗基金会计核算和财务管理的具体办法，县、乡（镇）医管办应当严格按照会计法和财务制度，对基金应分类记账，按月结算，节余结转下年继续使用。对基金收支进行财务会计核算，做到“日清月结”，建立健全财务会计档案和各项规章制度，规范财务会计管理工作。
　　（三）制定财务民主监督制度。定期向上级医管办和同级医管会上报财务报告；定期接受医监会的检查；定期将基金的收交、支出、节余和报销补偿及救助补偿等情况进行张榜公布，以保证农牧民参与、知情和监督的权利。
　　（四）对交纳和未交纳个人筹资的农牧民要分别登记造册，
一式四份，县、乡医管办和村委会组织各存一份，以备查对。有条件的乡（镇）应当纳入计算机管理，同时县医管办在核发《家庭医疗账户本》时，要加盖医管办专用章和注明交纳情况。
　　 第三十四条 统计信息管理与监督
　　（一）根据《西藏自治区农牧区医疗制度基本信息报表》，重点规范乡（镇）日常登记统计制度，明确登记统计责任人。
　　（二）医管办人员要不定期抽查登记统计情况，核实登记统计的真实性，发现问题及时纠正。
　　（三）及时整理统计资料，进行分析，定期反映医疗管理的运行情况，发现问题及时报告。
　　第八章 考核与奖惩
　　第三十五条 地区卫生行政主管部门每年将对全地区农牧区医疗工作进行考核，对工作做出突出贡献的单位和个人，予以表彰。
　　第三十六条 各级医疗机构及其医务人员和财务管理人员由于下列行为之一造成农牧区医疗基金损失的，由相关部门责令其限期整改，并追究相关人员的责任。
　　（一）对于违反本《细则》第二十九条之规定擅自报销的；
　　（二）不按规定，开假处方、大处方、假检查享受医疗费用报销补偿的；
　　（三）违反规定报销医疗费用的；
　　（四）违反农牧区医疗制度有关规定的其他行为。
第三十七条 经办机构工作人员，发生下列违规违纪行为的，视情节轻重给予批评教育、行政处分，触犯法律的交司法机关依法追究刑事责任。
　　（一）工作失职或违反财经纪律造成农牧区医疗基金损失的；
　　（二）违反规定报销医疗费用的；
　　（三）贪污挪用农牧区医疗基金的；
　　（四）利用职务之便索贿、徇私舞弊的；
　　（五）严重违反农牧区医疗制度规定的其他行为。
　　第九章 医疗管理监督
　　第三十八条：县级成立农牧区医疗监督委员会，并遵循管理与监督分开的原则，由县级人民代表大会常务委员会牵头，监察、审计、财政、卫生、农牧、民政等部门负责人和人大代表、政协委员以及部分农牧民代表组成。
　　监督委员会的职责
　　（一）监督检查贯彻执行农牧区医疗制度相关政策和规定的情况；
　　（二）监督检查农牧区医疗管理方案和工作计划落实情况（包括工作进度及参保率等）；
　　（三）监督检查农牧区医疗基金到位、使用和管理情况；
　　（四）监督检查医疗救助对象代交个人筹资的情况；
　　（五）监督检查农牧区医疗补偿及时到位情况及超范围、超标准补偿等问题；
　　（六）监督检查农牧区医疗基金的专款专用、收支平衡情况以及贪污、挤占、挪用、截留等问题；
　　（七）监督检查各级医疗卫生机构提供服务的规范情况；
　　（八）对农牧区医疗制度的运行、管理情况进行分析评估，并将监督检查结果向政府、农牧区医疗管理委员会、卫生行政部门、经办机构及医疗机构等进行反馈，提出整改意见和建议。
　　（九）受理群众的举报和投诉；
　　（十）根据有关规定，严肃查处违规违纪和借支、截留、贪污、挤占、挪用农牧区医疗基金的单位和个人。
　　第三十九条 审计部门应当定期对医疗基金和医疗收支及管理情况进行审计。
　　第四十条 县、乡人民政府应当就农牧区医疗工作情况定期向同级人大报告，主动接受监督。
　　第十章 附则
　　第四十一条 享受免费医疗的城镇居民参照本《细则》执行。
　　第四十二条 各县人民政府可根据本《细则》制定实施方案。
　　第四十三条 本《细则》由昌都地区农牧区医疗协调领导小组负责解释。
　　第四十四条 本《细则》自2007年1月1日起施行。2004年10月1日颁布的《昌都地区农牧区医疗管理办法实施细则》昌署办发[2004]117号同时废止。